浅析“保险赔偿僵局”---不属于保险责任范围也不属于免责范围的事故理赔

【办案手札】

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浅析“保险赔偿僵局”

---不属于保险责任范围也不属于免责范围的事故理赔

 王舒瑜

〖案情回放〗

原告杭州某塑料有限公司与某保险公司签订了房屋保险合同。2008年，某塑料公司的厂房因突降暴雪倒塌。后某保险公司以雪灾不属于保险责任为由出具拒赔通知书。随即塑料公司将保险诉至法院，认为其在出险后才看见保险单证，在此之前对保险条款、免责条款完全不清楚，雪灾属于自然灾害，要求保险承担保险赔偿责任30余万元。

〖争议焦点〗

本案的争议焦点有：①雪灾是否属于保险责任范围；②保险人是否可以依保险条款的约定对原告的损失不负赔偿责任。

〖律师意见〗

一、关于雪灾是否属于保险责任范围

保险条款中对于保险责任的设计一般采用列明式或者非列明式方式表述，对于列明式保险责任未列明的一般不属于保险责任，同时免责条款最后一条是“其他不属于保险责任的情况免责”。

本案保险公司提交的《房屋保险条款》第三条保险责任约定，“保险标的由于下列原因造成的损失，本公司负赔偿责任：1、火灾、爆炸。2、暴风、暴雨、雷击、冰雹、洪水、泥石流、地面突然塌陷、山体突然滑坡。3、空中运行物体坠落，以及外来的建筑物和其他固定物体的倒塌。”；又根据该条款第四条责任免除约定“8、其他不处于保险责任范围的损失和费用”，该条款采用兜底方式将不属于保险责任列明的所有事项全部排除保险责任之外。很明显雪灾未列明在保险责任范围之内，那么保险人是否可以不承担保险责任。

二、关于保险人是否可以依保险条款的约定对不属于保险责任范围内的雪灾损失不负赔偿责任

以上问题引出此争议上述焦点二，在保险合同中，保险条款的效力可能涉及的问题大多集中在保险人的说明义务和格式条款的不利解释原则二处，律师就上述问题对保险条款的效力影响试做分析。

（一）保险人的说明义务和关于保险责任条款是否对投保人产生效力问题

1、保险人说明义务的范围

《保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《合同法》第39条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

上述法律未明确规定保险人的说明范围，但按照上述规定的要求，为保护投保人的利益，订立保险合同，保险人应当履行说明义务，这是保险人的一项法定义务。履行说明义务，就是要求保险人在订立保险合同时，向投保人说明合同的条款内容，以便投保人充分了解其投保险种的保险人责任、免责条款、被保险人的义务、保险费的支付等内容。保险人对保险合同条款的说明应当客观、确切、具体、完整，不能含糊，更不能对合同条款作片面随意的解释。对于保险合同中的免责条款，保险人应当在订立合同时向投保人作明确的说明，如果未明确说明免责条款，该条款不产生效力。

因此可知，保险人对保险内容有说明义务，就本案而言保险人对保险责任有说明义务，对免除责任的条款有明确说明义务。

2、保险人说明义务的履行

对保险责任的说明义务履行，可参照中国保险监督管理委员会于2003年5月20日在《关于机动车辆保险条款的性质等有关问题的批复》，该批复明确指出，保险法和合同法在规定有关说明义务的同时，并没有具体规定说明义务的履行方式，但一般来说，仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险人对自己是否尽到明确充分的说明义务负有举证责任。

对免责条款及保险人的明确说明义务的履行，可参照《最高人民法院研究室关于对<保险法>规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》,该答复指出保险法17条规定所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。又可根据《浙江省高级人民法官关于审理财产保险合同纠纷指导意见》第十条规定，保险人在投保单、保险单或其他保险凭证对免责条款有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等），对全部免责条款及对条款的说明内容集中单独印刷，并对此附有“投保人声明”，或附有单独制作 “投保人声明书”，投保人已签字确认并同时表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般可认定保险人已履行明确说明义务，除非投保人、被保险人能提供充分的反驳证据。

就本案而言，投保人在投保单中“投保人声明”处签字或盖章认可保险人对条款的知晓，说明义务的履行等完全认可并无异议，且免责部分内容用黑体标识即可推定保险人已经履行说明义务，免责条款有效。

3、未尽说明义务的法律后果

法律规定对免除责任的条款未尽明确说明义务，对投保人不发生效力。同时，保险人对保险条款内容亦有说明义务，就本案而言保险人对保险责任有说明义务，法律对该说明义务的履行程度，且未尽说明义务或者未完全尽说明义务的法律后果没有进行明确规定。

4、说明义务是否履行的举证责任分配

涉及保险人是否履行说明义务争议的举证责任分配规则问题，可适用最高人民法院《关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（二）》（法释[2009]5号）第六条第二款的规定，即提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。

综上所述，本案免责条款有效，对其他条款保险人有责任证明其已经履行说明义务，对保险责任条款未尽说明义务不能当然推定无效，笔者认为保险责任条款有效。

（二）对保险责任条款理解有争议是否可以适用不利解释原则

    在保险责任条款有效的情况下，雪灾是否属于保险责任范围。兴宇塑料起诉状中认为雪灾属于自然灾害，应该属于保险责任范围。但保险人认为保险责任未列明雪灾，因此对雪灾的损失不承担保险责任。保险条款是经保监会批准的，保险责任的设计对保费费率的厘定产生直接的影响，不能任意的增加或者扩大，保险条款当时未将雪灾列入保险责任范围是个复杂的保险精算问题，难以解释清楚。本案《房屋保险条款》中并未将雪灾列入保险责任范围，投保人不能想当然认为只要自然灾害就是属于保险责任范围。那么双方对保险条款理解发生争议情况下，适用何种方式进行解释。

根据《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。此规定与《合同法》第40条的规定相一致。

我们认为，本案保险责任“2、暴风、暴雨、雷击、冰雹、洪水、泥石流、地面突然塌陷、山体突然滑坡。”未提及任何带有“雪灾”字样或者可以做雪灾理解的字样，也未出现任何涵盖“自然灾害”的意思表示，故本案保险没有将所有自然灾害都涵盖其中，只是承保了某些灾害，雪灾没有列入承保灾害范围，俗话说“皮之不存，毛将焉附”，故我们认为本案不存在对“雪灾是否属于保险责任”的两种以上理解的情况，不能适用不利解释原则，从而本案不能因不属于保险责任的事故获得赔偿。

但是司法实践中，像这种不属于保险责任范围，也不属于保险责任免除范围的，一般考虑保险人说明义务的履行及最大诚信原则的适用偏向保护被保险人的利益，法院大多判决保险公司败诉。就本案而言，保险人最大不利在于即使免责条款有效，“雪灾”也未明确例入免责范围，只是在兜底条款中一并概括。笔者建议，对列明式保险责任条款，保险人也应该履行明确说明义务，在发生纠纷时双方有据可循，保险公司在碰到类似案例，因根据案件具体情况结合社会效果、案件结果争取调解。