智仁原创 | 浅析注册医师多点执业中存在的法律问题

我国改革开放以来市场经济的发展，让每一个个体的生活条件有了极大的提高。人们对身体健康的关注也与日剧增，高效优质的医疗服务成为大众追逐的目标。但我国公立医疗卫生体制管理水平和服务效率低下，医疗资源稀缺且严重分布不均，大城市的专家门诊门庭若市，小乡镇的卫生院却苦于无病源，这样就催生高水平医生到医疗资源贫瘠的地方进行“坐诊”“会诊”等有偿服务。为解决医疗资源分布不均，鼓励高水平医疗人员流动，国家建立了多点执业政策。历程如下：

（一）肇始于国务院在2009年出台的《深化医药卫生体制改革的实施意见》，意见明确指出：“平稳推进医疗卫生技术人员有序合理流动，促进不同医疗机构之间医师资源的交流，探索实施医师多点执业。”多点执业的具体办法交给各省（区、市）卫生计划生育行政部门制定。

（二）而后原卫生部（现卫计委）出台《关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发[2009]86号），对医师多点执业做出具体说明，明确规定医生可在两个以上医疗机构从事诊疗活动。

（三）最新的政策指定来自卫计委、发改委等多部门联合发布的《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（国卫医发[2014]86号），目的在于推动医疗资源流动，更好的为人民提供高质量、高水平的医疗卫生服务，详细规定了医师多点执业的人事（劳动）管理和医疗责任部分，部分规定如下：

1、通知在规定医生多点执业的人事（劳动）管理和医疗责任上，明确指出医师与第一执业点签署劳动合同，明确医师在第一执业点的劳动关系和权利义务；医师与其他执业点签署劳务协议，原则上鼓励医师通过购买保险的方式保障医师的医疗，养老水平。

2、通知要求多点执业的劳务协议应明确约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。贯彻“多劳多得”的理念，多点执业的医师可与多点执业机构在协商一致的基础上协商确定实际工作时间、工作量和工作业绩等要素，且注册医师应经第一执业点同意方可多点执业。

3、关于多点执业医师的医疗责任问题。意见中指出，医师医疗过程中发生医疗损害或纠纷的，原则上以“双当事”即当事医疗机构和当事医师承担，其他执业点的非当事医疗机构不承担责任。医疗机构和医师应该在合同和协议签署前明确发生医疗损害或纠纷时应当如何分配责任及承担对应损失。鼓励医疗机构和医师购买医疗责任保险，医疗责任保险适用于任一执业地点。

4、对于多点执业医师的行政管理，意见要求第一执业点要支持医师多点执业，不因多点执业影响其职称晋升、学术地位等。多点执业机构应该结合执业时间，劳务协议等合理安排工作，确保各执业点医疗质量和医疗安全。多点执业医师不得为谋取不当利益损害各执业地点医疗机构及患者的合法权益。

（四）浙江省卫生计划委员会于2015年出台了《浙江省医师多点执业实施办法》，制定了浙江省注册医师多点执业操作规则，但该办法却未明确注册医师与多点执业机构签署协议的性质，在《办法》第二章第八条第六款规定：“与拟多点执业地点签订聘用协议，该聘用协议应包括在多点执业地点发生医疗事故（纠纷）、民事纠纷时的法律责任分担及执行医保医师管理办法等其他相关事项。”

以上可以看出，我国开展注册医师多点执业试点工作还处于初期，规则制度的规定还是比较原则，研究多限于多点执业的现状和具体原因，且多注重从医院行政管理的角度解决相关问题，而对涉及到的相关法律问题未能深入。如规定多点执业方式的部门规章和《执业医师法》规定相冲突导致的非法行医风险以及医疗纠纷风险责任承担规定细则的缺失。

明确医疗纠纷责任由谁承担是注册医师多点执业首要面对的问题，而如何明医疗纠纷责任的前提是在法律上对其进行定性。注册医师多点执业与第二、第三执业机构签署的多点执业协议的性质是劳动关系、劳务关系、委托关系、还是承揽关系，众说纷纭，但其中最富争议的还是劳动关系与劳务关系。和结合各地注册医师多点执业管理办法，卫计行政管理部门还是倾向于认定其为劳务关系，如在《浙江省医师多点执业实施办法》第四章监督管理第二十五条规定：注册医师在第二、第三执业地点多点执业期间发生违纪违法行为的，该执业点应将情况报告卫计行政管理部门，由第一执业点的卫计行政管理部门将该情况通报给第一执业医疗机构，并将其计入医师定期考核内容。可以看出对多点执业注册医师的行政管理和责任追究仍然需要通过第一执业医疗机构进行，验证了上述管理者倾向认定多点执业的性质为劳务关系。在其他省份的管理办法中，这样的规定也普遍存在。

（一）注册医师多点执业的法律概念及特征

根据卫医政发[2009]86号《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》的第一条：医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动。《浙江省医师多点执业实施办法》第二条规定：本办法所称医师多点执业是指符合条件的临床、口腔和中医类别执业医师，在本省行政区域内两个（含）以上医疗机构依法开展诊疗活动的行为。

根据上述规定，可对注册医师多点执业进行定义，即经注册的执业医师，在其已注册的执业类别和范围内，依据规定在相关卫计行政管理部门备案，在两个（含）以上医疗机构执业的行为。由上可以看出：注册医师多点执业存在以下特征：主体特定，只有经注册的专业医务人员才能申请多点执业；程序法定，依据法定相关法律法规申请多点执业；执业区域广泛，注册医师多点执业理论上可以在全国范围内执业，但目前因为各试点地区的政策限制，还局限于部分区域，但执业区域的扩大已是大势所趋。

当前我国医药基金对纳入医保报销的药品进行带量采购招标，进入医保报销的药品价格都有巨大的折扣，医疗体系中越来越有价值的就是具有丰富经验的医生了，如何促进这样的优质医疗资源流动，是政策制定者允许注册医师多点执业的出发点。开展试点的省份、地区政策虽有差异，但原则性规定大多一致，均规定注册医师在签署劳动合同的第一执业后，可申请在其他医疗机构执业，本文中，不论是第二、第三执业点，统称为“第二执业点”或“多点执业”。

（二）注册医师多点执业法律关系剖析

如果将本文题目比喻成一座房子，文章研究过程就是建造房子的过程，那怎么盖房子呢，就是要用一个个法律概念的“砖头”，按法律关系一步步建造起来。法律关系就是研究本文的主要方法，在厘清注册医师多点执业各主体之间的法律关系，明确各方的权利义务关系，平衡公平效率、自由秩序，才能保障各主体间权利义务分配的合理性，才有可能解决注册医师多点执业存在的问题。

1、法律关系的主体

注册医师通过多点方式执业的这一行为是一个复杂的法律行为，涵括劳动、民事、行政多种法律关系，行为主体涉及注册医师，数个医疗机构，卫计行政部门、病患等各方面。

注册医师多点执业的概念，前文已有叙述，可得知具备能力进行多点执业行为的主体大多为依法定程序注册的医师，除其之外的医疗辅助人员、护士、技师及医疗机构中的其他行政人员，不在本文探讨的主体范围内；注册医师的多点执业行为是注册医师的执业行为，是医务人员根据自身专业能力水平对病患进行诊疗的专业医疗行为，而医疗行为本身与病患的身体权、生命权、健康权息息相关，因此病患也是注册医师多点执业法律关系中的一个主体。 

多点执业行为涉及多个医疗机构，病患在注册医师多点执业过程中，因病患个人原因或医师多点执业机构变更等原因，就诊过程中会出现以下情况：一、病患因信任医师专业能力或医师个人口碑，追随医师从一个多点执业机构转诊另一多点执业机构，及注册医师—病患的诊疗过程具有连续性，不因多点执业机构的变更而中断；二、因医师注册的多点执业机构自身经营问题或者其他原因出现解散、破产等情况是，病患要求中止诊疗过程转诊至其他医疗的其他医师。下文统称上述病患为转诊患者。

2、法律关系的客体

法律关系的客体是链接法律关系主体间的通道，是法律关系中主体权利义务指向、作用或影响的载体和对象。注册医师多点执业涉及多主体，其涉及的法律关系客体也囊括人身健康、智力成果、行为等多方面。

（1）病患的健康乃至生命

医务人员的职责是救死扶伤，注册医师为病患进行诊疗是去医疗行为成立的基础和出发点。当病患生命和健康因疾病受到威胁时，诊疗行为就将医师和患者联系在一起。

（2）注册医师的执业

注册医师之所以能进行多点执业，是为缓解我国医疗资源发展不平衡的困境，才许可甚至鼓励主要是大型公立医院的注册医师，在基层医疗机构进行多点执业。这一制度的作用对象就是注册医师的多点执业。

（3）医疗机构自身的管理

医疗机构与注册医师是用人单位和劳动者之间的关系，医疗机构对在本单位执业的医护人员进行管理，通过设定章程，遵循执业伦理和规范等制度对在册医师的医疗行为进行规范。针对第二执业医疗机构，因注册医师多点执业制度当前处于试点阶段，没有明确的法律规定明确注册医师与第二执业医疗机构是否建立劳动关系，但基于多点执业协议，注册医师应该遵守协议约定，接受第二执业医疗机构的管理，遵守规章制度。第一、第二执业医疗机构对注册医师的管理行为是多点执业法律关系的重要客体。

（4）卫计部门的管理

作为我国卫生系统的的管理者，卫生计划部门制定的部门规章制度规范和监督者注册医师的医疗行为，在注册医师多点执业制度试点过程中，其管理行为对注册医师多点执业的内容和方式的影响巨大。卫生计划部门是法律关系客体的重要组成部分。

3、法律关系的内容

（1）注册医师与第一执业医疗机构的法律关系

注册医师与第一执业医疗机构之间的法律关系具有人格从属性和经济从属性，是《劳动法》规定劳动关系。

人格从属性体现在：注册医师在第一执业医疗机构执业期间应遵守用人单位的规章制度，在第一执业医疗机构指定的工作时间从事医疗行为；其次，在注册医师与第一执业医疗机构劳动合同存续期间，第一执业医疗机构有指示注册医师从事某一工作内容的权利，有权安排其在指定工作场所从事指定医疗行为，注册医师有服从医疗机构的义务；此外，第一执业医疗机构有权利考察监督注册医师的医疗行为，注册医师应予配合；最后，第一执业医疗机构对注册医师的错误医疗行为对病患负责，且有权要求注册医师对该错误医疗行为承担机构内部责任及相应惩处。

注册医师与第一执业医疗机构的经济从属性体现在：注册医师利用第一执业医疗机构的各项仪器、设备、场所、人员、技术等进行执业行为，第一执业医疗机构按劳动合同约定给付注册医师工作报酬。

注册医师与第一执业医疗机构的人格从属性和经济从属性明确划分了两者的劳动关系和民事关系。两者的劳动关系，本质特征就是注册医师对第一执业医疗机构的组织从属性，因此注册医师和第一执业医疗机构之间是传统的劳动法律关系无疑。

（2）注册医师与第二执业医疗机构的法律关系

注册医师和第二执业医疗机构之间的法律关系性质，众说纷纭。前文已有初步描述。笔者个人认为，在社会主义市场经济体制下，注册医师与第二执业医疗机构的法律关系应为劳务关系，这样不仅能更好衔接当前的法律制度，也符合社会一般人士的理解。法律是社会大众经验的提炼升华。相关论述在下文中展开论证。

（3）第一执业医疗机构和第二执业医疗机构之间的关系

注册医师进行多点执业时，完成第一执业医疗机构（主医疗机构，与注册医师签订正式劳动合同的用人单位）的基本工作任务外，与第二执业医疗机构的平衡也是注册医师多点执业制度设计时需要考虑的重要任务。我国医疗资源匮乏的国情不是一朝一夕能转变，如何在这样的前提下，调动以医师为代表医疗资源的积极性，平衡不同地区医疗的配置是现阶段医卫体制改革的的首要考虑，这也是试点注册医师多点执业制度的初衷。要全面完善注册医师多点执业制度，在增加注册医师群体自身权益同时也要平衡同一注册医师所在的多个医疗机构的利益，这样才能为组成医师多点执业改革提供外部环境保障。

（4）医疗服务关系

注册医师的执业行为包括涉及注册医师执业的调整性法律关系，也包括注册医师执业过程中发生医疗侵权行为，承担医疗纠纷时的保护性法律关系。注册医师在第二执业医疗机构执业过程中，是以第二医疗机构的医师对就诊病患进行医疗诊断，在该法律关系中，注册医师是直接提供医疗诊断服务的行为人，注册医师与就诊病患之间是医疗服务关系，注册医师第二执业医疗机构与就诊病患之间成立医疗法律服务关系。

上述医疗服务行为根据有无诊疗技术行为分为医疗服务行为和非医疗服务行为。医疗服务行为是医务人员对就诊病患实施具体技术行为的特殊服务行为，是诊疗过程中最重要的环节。非医疗服务行为则不具有诊疗的技术特点，在整个过程中起补充辅助作用。两种行为相辅相成，共同完成整个医疗服务行为。当病患与医疗机构发生纠纷是，在适用一般法律规范的基础上，针对医疗服务行为中的技术部分，需要制定相应的规范，完善对上述法律关系中各主体的奖惩机制。

我国医疗卫生体制改革一直向纵深发展，全面铺开公立医院药品加成取消，及时结算异地就医医保费用等多个领域，带量采购对医保药品价格的降低，显然新医改已取得阶段性成果。但注册医师多点执业在2009年提出一来，发展一直不温不火，未有实质性的突破发展。笔者查阅文献，翻阅前人的研究资料，从法律依据、侵权责任制度、医疗执业风险及法律诉讼风险四方面总结了注册医师多点执业方式面临的法律问题。

（一）多点执业缺乏法律依据

前文已述注册医师多点执业制度当前处于试点阶段，各地出台的相关文件大多限于一省一市，未有全国性的具体操作细则。注册医师作为多点执业的主力军，也是全国医卫体制中最重要的医疗资源，因为相关法律的欠缺，面临多种法律风险，导致其申请多点执业时顾虑重重。

具体分析，从执业依据来说，注册医师多点执业欠缺法律明文规定，面临非法执业的风险；从侵权责任来看，如在多点执业行为中产生侵权行为，注册医师将面临医疗侵权责任不明的处境；从执业风险来看，多点执业加重了注册医师所应承担的执业风险，而且现行规定无法有效防范注册医师多点执业的执业风险。

1、注册医师多点执业无法律依据

前文中列举的我国关于注册医师多点执业的规定多来自国务院、卫计委的政策性文件以及各省、市级各地方卫计委出台的关联性规定。对注册医师多点执业的可操作性及管理方式行为规定比较明确的为各级卫计管理部门，但该政策性文件并不是法律。根据我国的行政法规，政策性文件是作用于某一时间段，宏观调控国家某一方面的行为，就行政规范来说，是对行政管理中的各类事务进行规范。以法的位阶来说，政策性法律文件的位阶远低于法律和行政法规。

《执业医师法》是规范执业医师的主要法律。该法规定我国医师从业实行注册制，只有在其注册的医疗机构，注册医师才有资格执业。但《执业医师法》并未规定注册医师具有多点执业的方式，仅仅规定了医师申请执业的流程、变更执业地点、执业类型、执业范围等事项，并未规定增加执业地点、执业类型以及执业范围。

行政行为的基本原则是法无规定即禁止。卫计管理部门管理注册医师是一项行政行为，既然我国法律未将注册医师多点执业纳入规范，那么，注册医师在多点执业过程中处于仅有政策和管理规定，而无法律依据的情况。

2、卫计部门对多点执业的管理缺乏法律依据

卫计部门的职责又法律法规和相关规章制度规定，对医务人员医疗行为及医疗机构进行管理，作为医疗体系中的最终管理者，卫计管理部门在管理注册医师多点执业方面也面临种种法律问题。

我国卫计管理部门的管理合法性来源于1995年颁布实施的《中华人民共和国执业医师法》，该法颁布的背景是90年度，对多点执业未有涉猎。虽然国务院有关部门和卫计管理部门出台了管理规章和政策性文件，但均属于行政法法中规范性文件概念的范畴内，不属于法律范畴，且相关文件的内容与当前有效的部分法律存在冲突，如按我国现行的《刑法》，注册医师多点执业有可能涉嫌“非法行医”。政策性文件是适应我国社会发展的新情况而制定，更符合更高生产力的要求，如何将这些文件政策提升为法律？如何才能实现更有效率的立法？只有寻找到解决这些问题的途径，才能符合我国“依法治国”战略下解放和发展生产力的要求，更好是否注册医师群体的工作积极性，为人民提供更多更高水平的医疗服务。

（二）注册医师多点执业侵权责任制度不健全

医疗侵权责任都是医疗纠纷的焦点，无论是否多点执业，直接关系到注册医师的利益，因此，注册医师多点执业时，明确执业过程中医疗侵权责任的分配很有必要。

1、第二执业医疗机构执业时侵权责任归属与法律冲突

侵权行为的构成要件包括侵权行为、损害结果及侵权行为和损害结果之间存在因果关系。民法典第一千二百一十八条：因医疗机构或医务人员的过程造成病患的损失，有医疗机构承担损害赔偿责任。医务人员在诊疗过程中，存在一般过错，医疗机构就应承担医疗侵权责任。[ 原《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定]

劳务关系中，劳务提供者造成他人损害的，劳务提供者及劳务接收者根据各自过错承担责任。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，被雇佣者只有在故意或重大过失致人损害时，才需承担责任。对于注册医师多点执业中产生的医疗侵权行为来说，界定注册医师与第二执业医疗机构之间为劳务关系，基于此设定，注册医师只有故意和重大过失造成病患损害时，医疗机构才能在对外承担赔偿责任后向注册医师追偿，一般过失情形下，医疗机构在对外承担责任后不可向注册医师追偿。

劳动关系中，用人单位应承担工作人员在执行工作任务时对第三人造成的损失。民法典侵权编并未规定用人单位向单位内工作人员追偿的制度，《劳动合同法》也简单规定因工作人员严重失职，造成重大损失时，用人单位可解除劳动合同，但并未规定用人单位可以此追偿。根据《劳动合同法》保护劳动者利益的立法原旨，将注册医师与第二执业医疗机构界定为劳务关系，反而可以对注册医师主张在其执业行为重大过失时承担赔偿责任。

我国法律体系中对具有劳动关系主体之间的侵权责任承担没有明确规定，更无按比例分担侵权责任的先例。注册医师多点执业过程中，作为医疗机构的一部分，对患者进行诊疗行为，而不是由医疗机构直接进行诊疗行为，一个主体、一个行为，是不需要划分比例承担侵权责任。而且，根据《执业医师法》关于法律责任的有关规定，注册医师的执业行为造成严重后果的，承担行政责任，后果特别严重的，承担刑事责任。概括起来就是，注册医师针对自己的执业行为，秩序承担行政责任，刑事责任，而不需要承担民事行为。民事行为由其注册的医疗机构承担。

无论注册医师与第二医疗机构之间的法律关系是劳务性质还是劳动性质，都不能约定侵权责任按比例分别承担，民事责任应明确由第二医疗机构承担，注册医师对其自身执业行为造成后果，根据情况承担行政责任或刑事责任。只有这样才能为注册医师多点执业创造稳定的法律条件，契合已有的法律体系，也有利于多点执业方式的推广和进一步深入发展。

2、对转诊病患的医疗侵权责任归属不明确

虽然《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中明确指出，多点执业过程中，注册医师造成医疗纠纷和争议的，实际发生的医疗机构承担侵权责任。各试点省份的注册医师多点执业管理办法遵循上述规定，试点推行过程中，该规定也确实发挥了解决多点执业注册医师与其注册医疗机构之间的侵权责任分担的作用。但，“铁打的硬盘流水的兵”，在鼓励注册医师自由就业的政策制定背景下，医疗服务行为本身具有一个渐进的过程，且需适应病患个人情况，复杂性和不确定性兼备，如果病患的诊疗过程开始于注册医师的第一执业医疗机构，后续转诊至第二执业机构，如后续产生医疗纠纷或争议，如何在第一、二执业机构明确分担责任的比例？这个问题是急需明确解决方案的。

根据现行的《侵权责任法》及相关政策规定，医疗事故或纠纷发生所在的医疗机构对外承担民事责任，医疗机构和注册医师之间按协议明确侵权责任承担方式。然，涉及转诊患者，如何明确前后不同医疗机构的责任承担主体和承担比例，没有依据可供参考。

医疗行为高度技术性和医疗过程的渐进性，决定了患者在接受诊疗时，如发生转诊或注册医师变更执业地点，延迟或错误诊断时发生医疗纠纷时，难以确认医疗侵权主体是第一还是第二执业医疗机构，医疗机构间相互推诿，病患维权困难。

3、医疗侵权行为认定标准尚未达成共识

民法典侵权编对医疗机构承担医疗损害赔偿责任的规定是注册医师在诊疗行为中未尽与诊疗时医疗水平相符合的注意义务，造成损害结果。如果想要多点执业的注册医师适用到上述规定，需要准确界定“诊疗时医疗水平”。在多点执业中，存在三种“诊疗时医疗水平”：一注册医师实施执业行为时，医疗行业专业标准已确认的应有医疗水平；二是第一执业医疗机构提供注册医师场地、人员、设备等外在条件时实现的医疗水平；三是第二执业医疗机构提供注册医师的外在条件时实现的医疗水平。第一种是理论上应然的“诊疗时医疗水平”，后两种是实然的“诊疗时医疗水平”。

如何鉴定“诊疗时医疗水平”事关侵权责任的具体分配。如果按第一种标准认定“诊疗时医疗水平”，就忽视了我国医疗资源在区域和层级上存在的差距，整体上加重了注册医师群体的注意义务。如果注册医师未能完全做到理论上其按照操作标准应该做到的注意义务，那么医疗机构的侵权责任就不能免除。如是按照第两种标准认定“诊疗时医疗水平”，则要求注册医师在第二执业医疗机构进行诊疗行为时，要符合其在第一执业医疗机构的执业标准。如按照第三中标准认定“诊疗时医疗水平”，则多点执业注册医师应在其多点执业的规定区域，规定医疗机构、借助特定医疗辅助团队实现的医疗水平，则对应的医疗侵权责任与特定区域的特定医疗机构有关。

（三）医疗职业风险难以有效防范

注册医师通过多点执业方式可有效缓解我国医疗资源分配不均衡的现状，但相关配套制度的缺失，对本就存在高风险的医师执业再添新风险。如果无法合理的解决这些问题，注册医师进行多点执业就是在“真空”中进行，具体规定也就是一纸空文，具体实施也就是“无源之水”。现行具体的注册医师多点执业风险防范的漏洞如下：

1、尚未建立完善的医疗执业防护制度

医疗行业不同于一般行业，有其自身的行业特性，作为每日工作职责就是接触各类病患的医疗从业者，自身的工作环境充斥着各种细菌病毒。在注册医师诊疗过程中，会对患者进行各种有创性操作，诊疗的成果成功率无法保证100%。操作的危险性和结果的不确定性，加重了注册医师因执业行为导致自身损害的可能。合理减少注册医师因上述原因造成的损失，保证其职业权益显得尤为重要。

2、尚需发展医疗执业保险

风险存在的地方，保险就有建立的必要。我国当前医师执业的风险较大，通过医疗保险进行风险分散是鼓励多点执业的可行之策。但现实是，医疗行业在我国是公共服务行业，提供公共产品，不存在市场竞争，配套的医疗保险市场缺乏。

3、不断增大的医疗侵权风险

“医疗法律行为是以产生、变更、终止诊疗的法律效果为目的以技术性的服务行为为意思表示的合法行为。”但技术性医疗行为的主要特征是配合性，兼具结果不确定性，程序渐进性，方案实验性及诊疗侵袭性等特点，多点执业注册医师的诊疗行为想要进展顺利，就需要发挥技术性诊疗行为的配合性。无论是大型外科手术，还是普通的专项检查，需要医疗团队各成员通力合作，默契配合才能完成。

（四）接诊患者面对的诉讼风险

病患是医疗服务的对象，是医患法律关系的重要构成，也是医疗行为的直接接收人。虽然注册医师多点执业，可以调动注册医师提供更多的医疗服务，便利病患的诊疗，但在注册医师的多点执业过程中，病患作为医疗行为的直接接收人，发生医疗侵权行为时也面临着法院不予受理、关系归属不明及举证不明法律责任承担等法律风险。

1、不予立案的困境

上文提到，注册医师多点执业欠缺法律及政策支撑，甚至法律与法律，政策与政策，政策与法律还多有冲突，如果注册医师在多点执业过程中发生医疗侵权行为，注册医师、病患，多点执业机构等各方侵权责任如何确定问题突出。在行使法律武器维权时，首要面对的问题就是难以确定被告，法院不予立案的困境。

即使当前法院立案制度已由审查制变成了登记制，但根据《民事诉讼法》的规定，立案的必备条件之一就是明确的被告。在注册医师多点执业医疗侵权行为中侵权主体不确定的情况下，无法确定被告向法院提起侵权之诉。

2、管辖不明的风险

根据《民事诉讼法》第二十八条的规定，医疗侵权行为发生地及医疗机构住所地为医疗侵权行为管辖地。而进行多点执业的注册医师与在不同医疗执业机构转诊的患者之间产生医疗侵权行为，无法判断具体侵权行为原因，也就无法确定侵权行为发生地。由此，相应转诊病患向法院提起诉讼就可能以管辖权异议被裁定驳回，诉讼成本大大增加。

3、举证不能的后果

我国民事诉讼举证责任坚持“谁主张，谁举证”原则。根据《民事诉讼法》《侵权责任法》及相关配套法律法规，医疗侵权行为属于特殊侵权行为，归责原则为过错推定，举证责任倒置。但患者仍应证明因注册医师的多点执业受到损害及医疗执业行为与损害结果之间存在因果关系，否则需要承担举证不能的后果。前文提及，注册医师的多点执业行为本身就难以确定医疗侵权行为中具体的侵权责任，在此情况下，要求被侵权的病患提供证据证明，明显加重了病患的诉讼风险，不利于保护病患合法权益。

为促进注册医师多点执业制度的完善，进一步深化医药卫生体制改革，笔者尝试从以下几个方面提出自己尝试解决当前多点执业医师法律困境的设想。

（一）相关法律法规和规章制度理应完善

注册医师多点执业的合法性问题是其深入发展的桎梏，想要实现注册医师多点执业在更大范围的施行，首先需要解决的就是进行相关立法，用法律赋予注册医师以多点方式执业的合法性，用法规规章规范卫计部门及医疗机构的关联行为，用全面的配套制度构建起注册医师多点执业。

1、完善《执业医师法》及相关法律法规

针对注册医师多点执业侦测实施过程中遇到的问题，个人认为应该通过立法上确立注册医师多点执业的合法性，为其以后深入发展奠定坚实的基础。

当前卫计主管部门对注册医师的管理依据的是行政规章，卫计主管部门对申请多点执业的注册医师增加或者变更执业地点的行为是具体行政行为。具体行为作出时，应遵循“依法行政”的基本原则，有法可依。当前，注册医师多点执业想要进一步发展的前提就是通过立法确立其合法性。

1998年颁布的《执业医师法》是当前规范注册医师执业的主要法律依据，该法制定时，只大致规定注册医师的执业类型、执业地点、执业范围等内容，并未明确注册医师是否可以增加执业地点或者执业内容。

为适应当前医药卫生体制改革的发展，个人认为：首先，《执业医师法》应考虑纳入注册医师增加多点执业的内容，赋予注册医师多点执业合法性，真正做到有法可依，于法有据；其次，明确注册医师多点执业的管理制度。现在各试点地区卫计管理部门均是出台相关区域的管理办法，缺乏统一性，应统一适用积分制管理办法。

实践中，注册医师执业行为的积分制管理办法又名注册医师不良行为记分，指注册医师在执业过程中存在违规行为时，由其注册的执业机构上报根据规定记分，当考核时间段内达到一定数量是给与相应的处罚。在多点执业情形中，注册医师执业的医疗机构在两个或两个以上，积分制的适用就需要进行一些修改。个人认为，针对注册医师多点执业的管理，卫计主管部门应该知道部门规章，将行政监管法律化。具体要求就是：由多点执业的各医疗机构所属卫计主管部门的最高级别管理，如多点执业医疗机构的主管部门同级别，则由注册在先医疗机构的卫计主管部门管理；在多点执业过程中，注册医师因自身的不良执业行为，由对应的医疗执业机构上报所属卫计主管部门，并由卫计主管单位对注册医师的不良执业行为进行监督管理。最后，根据卫计主管部门对注册医师执业行为的记分考核，决定具体的处分措施。

完善《执业医师法》与相关行政法规和部门规章，为注册医师多点执业活动的开展、为卫计主管部门管理注册医师多点执业提供法律支撑，方为注册医师多点执业深入发展的正道。

2、健全注册医师多点执业侵权责任制度

注册医师多点执业面临的又一个重要问题是如何在注册医师、执业医疗机构、病患之间分配医疗侵权责任，以及卫计主管部门对此如何进行管理。

法本身具有滞后性，如何保证法律与时俱进，与时代保持一致的脉搏，是法制工作者殚精竭虑的；法同时又被要求具有稳定性和权威性，不能随意进行修改或撤销。因此，为解决实践中《侵权责任法》出现的问题，在保证法律体系不大动干戈的情况下，应通过司法解释的方式对其进行补充完善。

个人认为，注册医师进行多点执业的，需明确其与多点执业医疗机构的法律关系为劳动法律关系（后文详述）。据此，多点执业过程中注册医师的医疗侵权行为产生的医疗侵权责任由相对应的多点医疗机构承担，即如对多点执业医疗机构及医疗侵权行为的阶段无异议时，由侵权行为发生时的多点医疗机构承担医疗侵权责任。多点执业登记的医疗机构在承担损害赔偿责任后不得向注册医师追偿。

在病患转院、转诊等诊疗程序复杂情况时，基于注册医师与多点执业登记医疗机构之间的劳动法律关系，患者有权向任一多点执业登记医疗机构主张损害赔偿责任。因为病患自身缺乏专业能力，难以确定侵权行为的具体责任方，病患自由选择侵权行为关联的任一医疗机构，或者多个关联医疗机构承担医疗侵权责任，这样可以有效保护诊疗过程中处于弱势地位的病患权益。在病患仅向某一关联医疗机构追偿时，应给与该医疗机构向其他相关医疗机构追偿权。根据医疗侵权责任规定的过错推定原则，相关医疗机构需证明多点执业注册医师在本机构执业期间提供了没有过错的诊疗服务，如无相关证据证明，则推定其存在过错。如诊疗过程中参与的医疗机构均证明无过错责任，则依据对病患损害结果的作用力大小判断多个医疗机构的责任大小。如区分各医疗机构的作用力大小困难，则根据病患在各医疗机构随诊时间和划分金钱进行综合判断。

（二）注册医师多点执业劳动合同关系应规范

多点执业注册医师与医疗机构的法律关系是注册医师多点执业制度进一步发展的关键，虽然我国已提供法律法规对注册医师执业进行了规范，也形成了相对完善的桂枝体系。但随着多点执业的试点范围不断扩大，注册医师在第一执业医疗机构外，与多点执业医疗机构间的法律性质如何界定成为首要问题。

根据我国现行法律法规，欠缺明确界定注册医师与多点执业医疗机构法律关系的规定，仅在国家卫计委制定的部门规章中有所涉及，且简略规定其性质为劳务合同，未进行详细解释。

法律关系是界定法律行为的关键，在无法明确界定以多点方式执业注册医师与执业机构之间的法律关系时，必将动摇多点执业注册医师制度的基础。个人认为：为进一步推动注册医师多点执业制度的完善，应该积极探索促进医疗人才流动，兼顾执业医疗机构和注册医师的利益，同时便于卫计主管部门管理，衔接其他法律制度，必须厘清执业医疗机构和注册医师的法律关系。个人建议：在法律许可的范围内确立多点执业医师与其执业医疗机构之间的双重劳动关系，并在此基础上解决现存机制中已存在的问题。

1、明确注册医师与多点执业医疗机构之间的劳动关系

我国经济体制由计划经济转向市场经济已有几十年历史，传统的雇用型用工正面临新用工形式的冲击。非全日制用工，平台用工、远程就业、居家办公等多种新型用工形式的出现，弱化了劳动关系中的从属性，劳动关系的形态越发多样，传统劳动关系单一形式趋向多样，适用双重劳动关系的条件成为可能。

劳动法实务中，主流观点对双重劳动关系持否定态度，但我国现行劳动法律并未直接规定不得存在双重劳动法律关系，恰恰相反，我国现行法律法规间接认可了双重劳动法律关系，依据是《劳动合同法》第三十九条过失性辞退：“员工与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的”；工伤保险制度强制用人单位为在一个以上用人单位工作的劳动者购买，实际用人单位依法承担工伤保险责任；此外，我国劳动法还规定了非全日制用工，某种程度上认可了双重及双重以上劳动法律关系。

注册医师与多点执业的法律关系不能认定为劳务关系或承揽关系基于以下因素：

承揽关系的基础为双方当事人签订的承揽合同，双方权利义务的实现需通过完成工作成果。即合同一方主体（承揽人）依照约定为另一方合同人（定作人）完成某项工作，并接受定作人基于其工作成果而支付的劳动报酬。承揽关系成立的前提是承揽人具备完成合同约定特定工作成果的劳动技能和条件。承揽关系的核心是其人身性，主要表现在：一、承揽人应亲自完成承揽的主要工作：二，承揽人转移合同约定工作需获得定作人许可；三、承揽人基于合同义务对工作成果负责。此外，承揽关系还具有独立性，表现在：完成承揽合同工作过程中，承揽人对自身和第三方造成损害的，定作人承担过错损害赔偿责任，而不需承担一般损害赔偿责任，即定作人在承揽合同进行期间存在过失时，才承担责任。

劳务关系中各主体是平等的，仅存在经济关系，劳务接收方支付劳动报酬给劳务提供方，双方不存在人身依附性。劳务关系中，合同双方仅存在简单的劳务提供服务，不需要经过劳务接收方的同意，劳务提供者即可转交第三方完成。因为劳务的工作内容简单，一般为劳务提供者自备劳动工具。劳务关系的期限一般是一次性或某一特定期限内完成，劳动关系自然解除。因劳务行为导致劳务提供者受到损伤的，劳务接收者只需根据过错原则承担责任。

注册医师与执业注册医疗机构之间的劳动关系性质，在第一执业医疗机构的是劳动法律关系确认无疑。在多点执业医疗机构的法律关系，注册医师按照规定跟多点执业医疗机构签订合法有效的合同，并接受多点执业医疗机构管理和监督。从法律角度来说：注册医师和多点执业医疗机构符合劳动关系的主体，注册医师也符合劳动关系中的劳动者定位，且注册医师以多点医疗机构的名义，按照该医疗机构的操作规章与规范进行诊疗活动。因此，注册医师与多点执业医疗机构的法律关系应明确为劳动关系，而不应是劳务关系或承揽关系等其他民事法律关系。

首先：注册医师从属于多点执业医疗机构，具有人身依附性。不同于承揽关系的人身性，注册医师需在医疗机构提供的相关专业设备的支持下进行专业的诊疗行为；其次，无论注册医师在第一执业医疗机构还是多点执业医疗机构执业，其职责均要求注册医师亲自完成相应诊疗行为，不得违背执业规范将工作交由他人完成。

除了上述两个与承揽关系显著区别外，注册医师与第二执业医疗机构之间的关系定义为承揽关系面临以下冲突：一、我国在《合同法》，原合同法第二百五十八条及二百六十八条规定了承揽人的任意解除权。注册医师与多点执业机构间的法律关系如被规定为承揽关系，理论上注册医师享有合同任意解除权，这无疑阻碍了注册医师的权利保护及医疗卫生事业的发展。二、承揽关系亦归属于一般民事法律关系，民事法律关系造成的损害赔偿适用民事法律规范。如果注册医师与多点执业医疗机构之间的法律关系为承揽关系，则注册医师在多点执业医疗机构执业时对诊疗患者造成损害时，责任由注册医师承担。这就要求病患向司法机关主张法律保护时需提供明确信息“锁定”注册医师，物业增加了患者维权的成本，此外，注册医师基于个人将承担的损害赔偿责任，投鼠忌器，势必减少甚至拒绝进行多点执业，与注册医师多点执业制度改革鼓励医疗资源流动的初衷相悖。

注册医师在多点执业机构的执业行为是作为劳动者为用工单位即多点执业医疗机构按照合同约定进行诊疗服务的行为。用工者和劳动者，多点执业医疗机构和注册医师的主体地位并不平等，客观上也具有人身依附性。注册医师在自愿的前提下进行多点执业，其享有是否进行多点执业，在某区域任一合规医疗机构以何种方式进行多点执业的选择权。当注册医生明确其多点执业医疗机构时，其应遵守多点执业注册医疗机构的工作规程和规章制度，注册医师此时与备案医疗机构并不处于平等的地位，存在着管理和被管理的关系。注册医师在多点执业医疗机构的执业行为基于其自身，具有人身不可分性，不能由法律关系外主体完成本应由其完成的义务。

如果将多点执业注册医师与登记备案医疗机构之间的关系界定为劳务关系，注册医师多点执业制度发展势必受阻。因为劳务关系中，劳务提供方在在提供劳务过程中对自身和他人造成伤害的，劳务提供方和接收方根据各自过错承担责任，如果注册医师与多点执业医疗机构之间的关系认定为劳务关系，在发生医疗损害纠纷时，按过错原则确定责任，但一般来说，医疗机构在医疗事故发生过错中并不存在过错。它是法人，没有主观意志。责任最终会有注册医师承担，如此这般，多点执业注册医师制度还如何推行？

综上，将注册医师与多点执业医疗执业机构之间的法律关系界定为劳动关系，符合实践需要和法制精神。虽然我国并未明确规定双重劳动法律关系，但确认注册医师与多点执业医疗执业机构之间的劳动关系，符合法律构成要素，在兼顾医疗服务提供人、接收方及作用人利益的同时，更深层次契合医药卫生体制改革背景下注册医师多点执业制度发展的要求，有力的保障了我国医药卫生体制的发展。

2、规范注册医师多点执业的劳动合同内容

我国注册医师多点执业制度处于发展的初级阶段，尽早规范注册医师多点执业的劳动合同，建立起标准化、制度化、实操性强的注册医师多点执业专项劳动合同模型，对规范注册医师多点执业行为具有重大意义。

前文已述，注册医师与其登记备案多点执业的医疗机构之间是不平等的劳动关系，注册医师在此关系中处于弱势地位，劳动合同签署的工作期限一般都比较长，也不存在能完全预测未来劳动合同履行过程中出现的问题并提前制定完善的解决方案，这就要求制定规范注册医师多点执业的劳动合同制度时，应基于保护注册医师的角度出发，从法律制度上对其进行倾斜保护，适当限制多点执业登记注册的医疗机构的权利，为注册医师多点执业制度的发展提供坚实保障。基于此，卫计主管部门可以制定并提供规范性合同文本，更好维护多点执业注册医师的权益。

多点执业注册医师的标准规范性劳动合同应包括两部分：一是劳动合同内容应包括多点执业注册医师及其登记备案医疗机构的基本信息、详细的工作地点、具体工作岗位及职责、多点执业过程中注册医师承担的具体工作任务、工作报酬的计算及支付方式、劳动合同期限、劳动关系终止和解除的条件、双方各自的权利义务、一方违约时，另一方主张违约责任的方式及存在争议时的解决条款；二是与多点执业相适应的特殊条款，包括多点执业的具体工作时间，工作方式，侵权责任承担及相应保险的种类及交纳标准。

多点执业的注册医师在登记备案医疗机构进行执业行为时，显然不同于在第一执业医疗机构的工作方式，无法按照一周五天，一天八小时的标准工作时限进行，因此在劳动合同中要明确多点执业注册医师在约定工作周期内（周或月）在医疗机构的工作时间或工作量，达到规范注册医师多点执业行为，便利医疗机构管理的目的。此外还应明确无论注册医师在其医疗侵权行为中有无过错，医疗机构均应承担实际损害赔偿责任，注册医师与医疗机构之间禁止约定医疗侵权责任分担。上述禁止性规定并不是为了放纵注册医师违规操作，因为医疗机构可以根据管理制度依据注册医师过程程度进行内部处罚，或者上报卫计医疗主管机构进行取消多点执业资格，吊销执照的行政处罚，涉及刑事犯罪的，还应提交司法机构处理。

当前我国社会的主要矛盾已经是人民日益增长的物质文化需要与社会发展力不匹配不适应的矛盾。人口老龄化的大背景下，医疗资源的短缺问题愈发突出。但医师职业的自由流动却仍面临重重困难。想改变这一态势，在医疗资源短期内无法快速增长的情况下，目前可行的办法之一就是实行多点执业，调动医疗资源的积极性。本文试图探讨当前医卫体制改革背景下，劳动法律关系帮助如何完善注册医师多点执业制度。笔者认为，法律问题上的共识容易达成，但如何实践反而是最困难的部分。

【参考文献】