近年来的医疗侵权诉讼案件中原告（患方）申请电子病历鉴定的数量越来越多，已成为此类案件的热点问题。但各地法院对电子病历鉴定申请是否允许、鉴定结果是否采信等却态度不一。以浙江省的基层法院为例，大多数法院是只要申请电子病历鉴定就允许，少数法院要求原告初步证明病历存在伪造、篡改才被允许，个别法院直接拒绝。因电子病历鉴定属于对计算机系统内存储的电子数据的分析鉴定，不是医疗专业领域内的鉴定，且目前电子病历鉴定没有统一的标准，鉴定结论存在极大争议，给法院在病历是否存在伪造、篡改的事实认定带来了很大的困扰。本文笔者就电子病历鉴定的相关问题作一探析。

一、病历的概念

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

3、病历的范围

1）门诊病历：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2）住院病历：

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、电子病历的概念

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

电子病历的基本法律要件有：

1、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

2、医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

3、电子病历系统运行应当具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

4、电子病历应当具有使用审计的基础功能，即对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。

5、实现信息实时上传和自动备份到医方数据中心和第三方存储中心。

6、其他法律规定的内容。

三、电子病历与打印病历系统的区别

1、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。打印病历属于纸质病历的一种，不属于电子病历。

2、电子病历与打印病历系统的关键区别

打印病历系统和电子病历系统有时在功能上比较相似或者是接近。不是因为医方使用的系统称为“XX电子病历系统”就认为是法律意义上的电子病历。法律意义上的电子病历与打印病历系统的区别的关键在于：电子病历实现信息实时上传和自动备份到医方数据中心和第三方存储中心，但是打印病历系统是不具备上述功能的。当然确定是否属于电子病历，还需要根据电子病历的法律上的要求进行确定。

四、为什么要进行电子病历鉴定？哪些情形应进行电子病历鉴定？

1、为什么要进行电子病历鉴定？自原卫生部于2010年9月发布《关于开展电子病历试点工作的通知》以来，电子病历系统已在国内各级医疗机构得到普遍应用，使电子病历的鉴定成为可能。

医患纠纷发生后，患方对医方提供的纸质病历的真实性存疑，如，患方先期复印了病历，等到法院开庭后，医方提供了全部原始病历，患方对比后发现医方提供的病历与患方复印到的病历部分内容不一致，怀疑医方病历造假，此时，患方就有理由申请进行电子病历鉴定，以确认病历是否存在伪造篡改的情形。如果病历被认定为伪造、篡改，那么，根据民法典第1222第三款即可推定医方存在过错。

2、哪些情形患方可以申请电子病历鉴定？

1）前后矛盾。

诊疗过程中，医生的沟通前后矛盾，而病历只记录了医生后面沟通的信息，没有记录与前面存在矛盾的信息。例如前面医生告知目前考虑患者诊断为A病，需要实施什么诊疗方案，后面发现误诊了，患者确诊为B病，之前做了错误的治疗，再次沟通考虑新的疾病，新的诊疗方案，但纠纷发生后复印病历发现，医方自始至终只考虑确诊的疾病、只实施了正确的治疗方案。因为病历是在一定时限内记录的，也就是说，之前沟通的病情医方应当已经记录，如果病历没有体现之前沟通的病情，患方完全有理由认为医方在误诊发生后将之前病历做了修改。再比如，门诊病历与住院病历记载的就诊时间、病情存在较大矛盾；医生记载的和手术室记录的手术时间存在矛盾等等。

2）实际诊疗方案与病历记录不符。

例如因为某个药品使用错误导致患者损害引起纠纷，医方为了逃避责任，对病历做了修改，改成从来就没有使用过该药。因为要使用某个药物，必须先开医嘱或电子处方,护士才能执行或病人才能从药房拿到药，如果患者的病历没有体现，那患方完全有理由认为电子病历经过了修改。

3）病历上出现了没有发生的病情或诊疗过程。

一般来说入院前期患者的病情医方会如实记录，如果出现错误的诊疗行为并产生损害，医方就会修改病历以自圆其说。例如某项治疗没有指征或适应症，医方将入院记录的病史或病情加以修改，改成有适应症。还例如患者病危抢救时，没有进行30分钟的心肺复苏，而病历抢救记录中却明确记载有进行30分钟的心肺复苏抢救。此时就应高度怀疑病历存在造假的可能。

4）纸质病历中有大量与事实不符的记录。

例如病志很“完美的”记录到:医方已经预见到损害后果发生、实施了很多诊疗行为预防损害后果发生、多次告知家属损害后果有可能发生，这种情况，即便患方不能直截了当地指出哪里有伪造，但也完全有理由认为医方事后对电子病历进行了修改，因为这种记录过于“完美”。

5）病程记录和护理记录、麻醉记录内容相矛盾

基于医生、麻醉师和护士各自的职责和立场，一般来说，如果纠纷是针对的是医生，那么，护理记录和麻醉记录的内容应是比较客观真实的，如果与病程记录发生明显的矛盾，则可能存在病历被伪造篡改的可能。如医生的手术记录记载参加手术的医生是四人，分两组进行，而麻醉记录却记载参加手术的医生是两人，这就存在巨大矛盾。再如，医生的病程记录记载病人病情平稳、血压、体温均在正常范围内，而护理记录记载的恰恰相反，则有理由申请进行电子病历鉴定。

只要存在上述对病历伪造、篡改的合理怀疑时，法官就没有理由不准许进行电子病历鉴定。

五、实务中电子病历鉴定的现状

1、电子病历所有的修改痕迹和修改内容都会被后台记录。

电子病历系统必须符合国家相关规定才能进入医院使用，而根据《电子病历系统功能规范(试行)》的规定，住院病历记录修改功能，包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。所以，只要做了修改，所有的修改信息都能够完整的呈现出来。

2、绝大部分电子病历都会鉴定出医方存在伪造、篡改。

实务中，普遍存在医方为了使病历质量更高、规避各种风险而作出不符合实际诊疗情况的修改，只要修改是将真实情况改成不符合事实的内容，甚至是正常的修改、补记，都很容易被鉴定机构认定为伪造、篡改。

3、医方大多不愿意配合进行电子病历鉴定。

由于目前有关进行电子病历鉴定的法律法规不完善，鉴定机构是计算机系统行业的鉴定机构，对医疗病历的书写、修改（如上级医生有权修改下级医生的病历）等专业规定不了解，鉴定机构的技术水平参差不齐，甚至是利益上的考虑，只要是发现病历经过了改动就直接下结论认定是伪造、篡改。由此，导致患方如果在诉讼前要求鉴定电子病历，医方会拿出一百个理由不配合，甚至是诉讼中法院同意并委托进行鉴定后，鉴定机构派员到医方取材时，医方也想方设法阻止鉴定，最后导致鉴定不能的事也屡屡发生，而法官对此也无可奈何。

4、关于电子病历鉴定结果的采信。

如上所述，有的鉴定机构发现病历只要是有修改，甚至是医生对一些患者基本信息的正常更正，就直接认定为病历存在伪造、篡改，致使医方不服，法官在是否采信电子病历鉴定意见时也左右为难，不得不力促双方调解结案。笔者认为，电子病历的鉴定机构不是专业的医疗机构，不应直接对病历作出是否存在伪造、篡改的认定，应着重把病历修改的时间、前后内容、修改人等完整地呈现出来即可，是否构成病历实质内容上的伪造、篡改，应由专业的医疗鉴定机构在医疗损害鉴定的过程中予以认定。这样所得到的鉴定结果才是客观的、公平公正的。